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贵港平南县康世达生猪养殖有限公司“1·16”较大坍塌事故调查报告           ★★★ 【字体:
贵港平南县康世达生猪养殖有限公司“1·16”较大坍塌事故调查报告
作者:佚名    养殖资讯来源:本站原创    点击数:    更新时间:2024/9/2    

  2024年1月16日10时30分许,贵港市平南县康世达生猪养殖有限公司在集粪池施工过程中发生坍塌事故,造成3人死亡,直接经济损失195万元。

  事故发生后,市委书记朱会东,市委副书记、市长林海波等市领导第一时间赶赴现场指导救援处置工作,要求全力搜救被困人员,市委常委、常务副市长潘汉胜作出批示,请平南县全力抢救伤员,加强搜救,尽快救出被埋人员;认真做好家属安抚和善后处置工作,迅速查明原因。各县(市、区)、各有关部门要举一反三,汲取教训,全面整改。

  调查认定,平南县康世达生猪养殖有限公司“1·16”坍塌事故是一起严重违规组织施工建设、违章指挥、冒险作业导致集粪池墙体坍塌的较大生产安全责任事故。

  平南县康世达生猪养殖有限公司(以下简称康世达公司),法定代表人:莫*玲(死者),注册资本:柒佰万元整;统一社会信用代码:91450821MACP3DP02G,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2023年06月21日;住所:贵港市平南县同和镇同朝村黄垌队;经营范围:牲畜饲养。公司主要人员2人,股东3人,其中公司执行董事兼总经理莫*玲为大股东和实际控制人,持股比例50%;公司监事林*东(莫勇玲配偶)持股比例10%;林*琛(莫*玲儿子)持股比例40%。

  1.项目审批情况。康世达公司成立后,2023年6月22日,法定代表人莫*玲与黄*、黄*科、黄*荣签订《土地承包合同书》,开展进行用地、养殖等相关手续报批工作。

  2023年6月25日,平南县康世达生猪养殖项目获得广西壮族自治区投资项目备案证明(备案编号:2306-450821-04-01-809899)。法人单位:平南县康世达生猪养殖有限公司;建设性质:新建;项目详细地址:平南县同和镇同朝村黄垌队;建设规模及内容:新建设3座猪舍、建筑面积共6000m2,一座400m2仓库,一个50m3消毒池,一座容积50m3冷库,一个容积650m3蓄液池,一个容积1000m3粪污化利用车间,配套200m3/d处理能力的污水处理机供水、供电设施,配套员工宿舍加办公用地200m2,建筑规模:年存栏量猪2000头,年出栏量猪3500头;拟开工时间:2023年6月,拟竣工时间:2023年11月;备案部门:平南县发展和改革局。

  2023年6月27日,康世达公司向同和镇人民政府提交《设施农用地申请报告书》《平南县同和镇康世达生猪养殖有限公司设施农业项目建设方案》。6月28日,该公司完成《设施农业用地申报及审核表》备案。经同朝村村民委员会、同和镇农业农村中心、同和镇乡村建设综合服务中心审核符合设施农业用地要求,完成向平南县同和镇人民政府备案。6月29日,该公司取得《土地勘测定界技术报告书》,7月3日签订《关于平南县康世达生猪养殖有限公司养殖场设施农业项目用地的协议书》,7月10日完成《设施农业项目选址申请表及意见书》报批,8月18日取得《广西壮族自治区林业局关于同意平南县康世达生猪养殖项目使用林地的行政许可决定书》(桂林审准资〔2023〕851号)。

  2.项目建设情况。平南县康世达生猪养殖项目于2023年7月开始施工建设,在完成了清表、土地平整、水电设施安装后,新建6个猪舍、1栋二层办公楼(含职工宿舍)、1个配电房主体工程,正在进行料塔和料线、水管等设备安装和新建集粪池土建施工。经核查,该项目无勘察、设计、施工单位,无建设场地勘察文件、设计图纸、无相关施工方案。莫*玲根据养殖规模和需求,参照《贵港市农用设施用地(养殖、种植)生产用房设计通用示范图集》中“肉猪养殖舍设计通用示范图”自行规划、设计、建设猪舍,同时参照其他猪场建设情况指挥施工。无专业施工队伍进行施工,所用工人为附近找的临时工人。

  该公司未依法落实安全生产主体责任,没有认真贯彻执行国家的法律法规标准;主要负责人未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未建立健全全员安全生产责任制;未制定各项安全生产规章制度和操作规程;未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度,未开展安全生产隐患排查治理;未配备安全管理人员;未制定事故应急救援预案和事故防范措施;违法违规组织危大工程建设施工,施工现场安全管理混乱,未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施,未组织施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底;违法违规组织危大工程建设施工,施工现场安全管理混乱。

  2024年1月16日7时30分左右,工人入场开工,现场参与施工的共有19人,除法人莫*玲外,其他人员均为临时工。当天主要工作为柱梁拆模、砌墙、基坑回填、浇筑混凝土柱、安装猪舍水管等。

  集粪池开工后,莫*玲先后安排工人将1月15日下午浇筑外墙柱模拆除准备进行土方回填,黄*进、黄*发、王*成、黄*乾等4人进行砌墙,黄*周、王*平在基坑内传递砖块、砂浆等,安排谢*凤、黄*福2人在基坑外面搬砖,安排荣*梅等5人搅拌砂浆和灌注墙立柱,其他人员安装猪舍水管等工作。在此期间,黄*周曾向莫*玲报告,由于灌浇的混凝土柱还未硬化,可以在集粪池砌砖但不能填土,否则会引起塌方。莫*玲因为赶工,并未听劝,黄*周抗议无效后拒绝作业并离开作业区域,后莫*玲接替黄*周进行搬砖工作。

  9时30分许,莫*玲安排欧*天操作挖掘机在集粪池东墙外侧进行填土,沿围墙由南往北顺序回填(见图9),土方回填最高处约3米。

  10时30分许,集粪池外墙土方回填过程中发生塌方,当时基坑内有6人在工作,回填土将外墙和立柱推到,莫*玲、王*平被埋在第一个基坑内(见图10),黄*发被倒下的墙砸倒后被掩埋,同在集粪池施工的其他人员未受伤。10时32分许,谢*凤得知莫*玲被埋后,立即打电话给林*东告知其猪场塌方,莫*玲被埋。11时许,林*东到达现场后立即组织人员救人,并打电话报告同和镇镇长梁燕,请梁燕同志通知120急救车和消防人员。

  平南县康世达生猪养殖项目位于平南县同和镇同朝村黄垌队,为同和镇政府招商引资项目,由林*东和莫*玲夫妇自行组织附近村民施工,无勘查单位、设计单位、施工单位和施工图纸、施工方案。通过对事故现场进行勘查、实测和询问有关人员等方式,了解发生事故的集粪池为砖混结构,长约33.5米,宽约15米,深约6.55米,实心混凝土砖砌墙体厚度约40厘米。墙体设置构造柱,构造柱尺寸与砖墙厚度相同。砖墙在池底以上2.35米处设置一道水平圈梁,圈梁尺寸与护壁厚度基本相同,集粪池还原施工图见图6、图7、图8。施工期间,随工程进度分两次进行土方回填,本次回填自圈梁以上回填高度3米多。事故发生前,集粪池施工人员所在位置见图9。事故发生后,伤员发现位置见图10。

  1.人员伤亡情况。此次事故共造成3人死亡,无人员受伤。死亡人员信息如下:

  莫*玲,女,60岁,广西平南县官成镇人,身份证号:452524******3663。

  王*平,女,51岁,贵州省黄平县旧州镇人,身份证号:522622******1843。

  黄*发,男,69岁,广西平南县同和镇同朝村人,身份证号:452524******4734。

  依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失为195万元。

  根据贵港市气象局提供资料,1月16日11时许,平南县同和镇附近天气多云,气温16℃~25℃,东风3~4级。

  事故发生后,1月16日10时32分许,谢*凤得知莫*玲被埋后,立即打电话给林*东告知其猪场塌方,莫*玲被埋。11时许,林*东到达现场后立即组织施工人员救人,并打电话报告同和镇镇长梁燕,请梁燕同志通知120急救车和消防人员,梁燕同志接报后立即通知消防、卫生院、派出所到现场救援。并通知分管副镇长张宁、党政办和挂村干部到现场,同时向平南县政府和平南县应急局领导汇报。随后平南县人民政府、平南县应急局、市应急局按规定逐级上报了事故情况。

  接到报告后,平南县县长杨大东组织公安、应急、消防救援和卫生健康等部门立即赶赴现场,市委书记朱会东,市委副书记、市长林海波、常务副市长潘汉胜也赶赴现场指导开展相关处置工作,全力搜救被困人员。消防人员到达现场后疏散无关人员,设置警戒区域,搜救伤员。

  事故发生后,现场工人立即拿铁铲挖土救人,黄*发最先被找到,并被抬出基坑进行抢救。黄*发因严重颅脑损伤,经医护人员现场抢救无效后死亡。12时许,被埋人员王*平被救出;13时55分许,被埋人员莫*玲被救出,两人经送医院抢救无效后死亡。救援工作至1月16日19时35分许截止,未发现其他被困人员,现场搜救工作结束。

  1月16日18时30分许,3名死者遗体已运至平南县殡仪馆,同和镇人民政府积极做好安抚死者家属工作,组织死者家属和康世达公司对赔偿问题进行协商,1月20日,康世达公司与死者王*平、黄*发家属达成了民事赔偿协议。

  事故发生后,市、县二级迅速响应,能按规定启动应急救援预案,坚持安全、科学、精准、高效的救援原则,全面分析研判可能发生的各类危害,组织协调应急救援力量,做好应急处置工作。但也暴露出了事故单位应急预案管理缺失等问题。

  (三)挖掘机司机欧*天违章作业,交叉作业时未确保基坑内人员全部离开,不听劝告野蛮施工,造成集粪池外墙土方回填过程中发生坍塌。

  1.公司违法违规组织施工,安全管理缺失。一是无施工图纸。未按《贵港市农用设施用地(养殖、种植)生产用房设计通用示范图集》进行施工,也未进行设施农业专业设计,仅凭个人经验进行施工。生猪养殖场建设涉及基坑和边坡工程,开挖深度约6.5米,属于危大工程,未进行勘察设计、未落实施工安全措施,严重违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》(住房城乡部令第37号)要求。二是施工现场安全管理混乱。施工人员均为附近村民,无建筑施工资质,无施工组织设计,未组织对施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底。三是野蛮施工。挖掘机司机欧*天明知集粪池内有人施工,仍在墙外填土作业,为事故的发生埋下重大安全隐患。

  2.主要负责人未依法履行安全生产管理职责。该公司没有认真贯彻执行国家的法律法规标准;未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;未配备安全管理人员;未制定并实施事故应急救援预案和事故防范措施;指挥他人进行拆模,违章安排挖掘机司机欧*天冒险回填土方作业,且交叉作业未采取可靠安全措施。

  1.平南县同和镇乡村建设综合服务中心对平南县康世达生猪养殖项目设施农业用地备案审核把关不严,未按照《广西设施农业项目建设流程指南》的附件5《设施农业用地备案申请材料》逐一核实,未发现平南县康世达生猪养殖项目建设方案缺少施工计划和保障措施等两项内容要素。对部门职责理解不透,未认真履行设施农业建设过程的安全管理职责,重备案审批、轻安全管理,未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工,违章交叉作业等安全隐患问题。

  2.平南县同和镇农业农村中心对部门职责理解不透,未认真履行设施农业日常服务和安全管理职责,日常检查存在漏洞,重项目施工进度多,轻安全施工,未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工,违章交叉作业等安全隐患问题。

  3.平南县农业农村局履行安全监管职责不到位。作为养殖业行业主管部门,没有认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第三条关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产工作要求,未严格按照《广西壮族自治区自然资源厅广西壮族自治区农业农村厅关于进一步加强和规范我区设施农业用地管理的通知》(桂自然资规〔2020〕3号)的要求,加强设施农业建设和经营行为的日常监管,负责设施农业建设的技术服务和跟踪指导。未认真汲取近年来行业事故教训,做到举一反三,对畜牧养殖业安全监管不严不实,流于形式,工作不到位,存在监管盲区。未能及时发现并纠正康世达公司的建设项目无图纸施工、违规施工,违章交叉作业等安全隐患问题。

  1.同和镇党委政府属地管理责任履行不到位。对设施农业建设事前事中事后安全监管工作不够明确,设施农业项目建设过程的安全监管存在脱节,安全检查工作不深入不细致,对同和镇乡村建设建设综合服务中心和同和镇农业农村中心存在的问题失察。

  2.平南县人民政府对设施农业建设事前事中事后安全监管工作不够明确,对县农业农村局履职情况督促检查不够和指导不力,对县农业农村局履行行业安全监管职责和同和镇政府履行属地安全监管职责不深入、不细致等问题失察。对辖区近年事故多发、频发的形势,未认真分析深层次原因和研究有效的管控措施,对建设工程、交通、特殊作业等重点领域、环节,监督执法存在“宽松软”问题;未加快研究解决新兴行业领域、监管盲区等安全监管职责不清的问题,未及时明确监督管理部门及其职责、权限。

  莫*玲。女,60岁,平南县官成镇人,康世达公司法定代表人。未落实生产经营单位主要负责人安全管理职责,违法违规组织危大工程建设施工,施工现场安全管理混乱,未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施,未对施工人员进行安全培训教育,未进行质量安全技术交底。指挥他人进行拆模,违章安排挖掘机司机欧*天冒险回填土方作业,交叉作业未采取可靠安全措施,导致事故发生,造成包括其本人在内的3人死亡,对事故负重要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[1]规定,

  [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:

  (五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

  涉嫌重大责任事故罪和组织他人违章冒险作业罪[2],因其已在事故中死亡,建议不予追究其刑事责任。

  欧*天。挖掘车司机,男,40岁,平南县同和镇人,挖掘机司机。违章进行回填土作业,作业时未确保基坑内人员全部离开,不听劝告野蛮施工,导致事故发生,对事故负直接责任。涉嫌重大责任事故罪,依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[2]的规定,建议移交司法机关追究其刑事责任。

  康世达公司。未依法落实安全生产主体责任,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未制定各项安全生产规章制度和操作规程[3];未配备安全管理人员[4];未建立安全风险分级管

  [2]《中华人民共和国刑法》第134条:在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。

  强令他人违章冒险作业,或者明知存在重大事故隐患而不排除,仍冒险组织作业,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处五年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处五年以上有期徒刑。

  [3]《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。

  [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

  前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

  控和隐患排查治理制度,未开展安全生产隐患排查治理[5];未制定事故应急救援预案[6];违法违规组织危大工程建设施工,施工现场安全管理混乱,未进行勘查设计、未委托有资质的单位施工、未编制施工方案、未落实施工安全防护措施;未组织对施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底[7];违章指挥、组织冒险作业,导致了事故的发生,对事故发生负重要有责任。建议由贵港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[8]对其予以行政处罚。

  [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。

  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

  [6]《中华人民共和国安全生产法》第八十一条生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。

  [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

  [8]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

  对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料,由事故调查组移交市纪委监委处理。对有关公职人员和有关单位的问责处理意见,由市纪委监委提出,如涉嫌刑事犯罪人员,由市纪委监委移交司法机关处理。

  1.责成平南县农业农村局分别向平南县人民政府、贵港市农业农村局作出书面深刻检查。

  该起事故的主要教训是:学习领会习关于安全生产重要论述和重要指示精神不认真不深刻,风险意识薄弱,发展理念存在偏差;在建设工程领域安全管理缺失,设施农业建设项目管理职责不清,行业主管部门安全监管不到位,项目建设组织领导不力,技术服务和指导不到位;企业安全生产主体责任不落实。为认真汲取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任,严防类似事故再次发生。

  (一)坚决扛起保障安全生产的政治责任,树牢安全发展理念。平南县人民政府以及各有关单位要深入贯彻落实习关于安全生产重要论述和重要指示精神,进一步提高政治站位,坚持人民至上、生命至上,增强“四个意识”、做到“两个维护”,要完整、准确、全面贯彻新发展理念,统筹好发展和安全两件大事,深刻认识安全是发展的基础,安全本身就是营商环境,摒弃“安全监管会破坏营商环境”的错误观念,始终把安全生产工作放在第一位,切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要深刻汲取事故教训,举一反三,坚持问题导向,强化综合治理和专项治理和精准治理。加强在建设施农业项目建设质量安全监督管理工作,明确住房城乡建设部门和农业农村部门的工作职责,持续开展安全生产大检查和隐患排查治理,严格落实国务院安委会安全生产十五条硬措施、自治区二十条实施意见和贵港市五十条实施方案,坚持守土有责、履职尽责,形成共管共治工作合力,切实扭转安全事故多发势头。

  (二)平南县农业农村局要深刻汲取本次事故教训,高度重视设施农业建设项目的安全管理工作。要切实增强责任意识和风险意识,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”工作要求,认真履行部门监管职责,加大监管力度,督促企业落实安全生产主体责任。加强部门联动和日常执法巡查,着力消除监管盲区,进一步加强设施农业建设和经营行为的日常监管,以及设施农业建设的技术服务和跟踪指导。落实对农业项目推进建设过程的部门安全监管职责,及时发现问题隐患,限期整改,跟踪落实。压实企业安全生产主体责任落实,提高企业法治意识和风险意识,督促企业依法依规聘请有资质施工单位,严格按规范组织开展项目工程建设施工,坚决禁止盲目蛮干、随意施工等行为,坚决杜绝麻痹思想和侥幸心理。要认真组织开展安全生产治本攻坚三年行动,消除重大安全风险、消除重大事故隐患,要包户到人,不漏一家,真正做到横到边、纵到底、全方位、无死角,确保类似事故不再发生。

  (三)同和镇人民政府要严格落实属地安全管理责任,深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节,认真研究落实安全生产工作措施,加强对企业的安全督导检查,积极主动与农业农村部门及相关行业主管部门沟通协调,及时发现并消除隐患,确保项目推进过程中各时段、各环节的安全。

  (四)各生产经营单位要认真汲取事故教训,进一步落实安全生产主体责任,严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准,加大安全生产投入,健全安全管理机构。企业主要负责人、实际控制人要切实承担安全生产第一责任人的责任,在设施农业建设项目进行基坑开挖、高支模、有限空间、大跨度结构等危大工程分部分项施工前主动向有关部门报告并请求安全技术指导。加强现场作业安全管理,坚决杜绝违章指挥违章作业和违反劳动纪律行为,从源头上遏制生产安全事故发生。

  (五)市农业农村局要认真汲取事故教训,采取有力措施堵塞安全漏洞。要认线年桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”较大中毒和窒息事故和本次事故的深刻教训,以两起事故为反面教材,在全系统组织开展警示教育,举一反三,要紧紧抓住农业农村建设领域的关键环节和突出矛盾问题,深化行业领域风险分级防控和隐患排查治理“双重预防”体系建设,认真化解风险,彻底根治隐患,确保全市设施农业建设和经营项目安全运行。农业农村部门在实施财政资金补助设施农业建设项目时,要加强补助项目的建筑质量安全管理,验收补助项目时要查验建筑工程质量合格证明或者第三方质量评估报告。

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